La premessa: andare oltre i luoghi comuni della sanità

Scrivere oggi della salute come bene comune e di come conseguentemente dovrebbe essere configurato, organizzato il servizio sanitario, vuol dire archiviare luoghi comuni, e confrontarsi con un settore particolare, in cui se fornitori (strutture ospedaliere, ambulatori, medici) e fruitori dei servizi (cittadini) collaborassero e condividessero le responsabilità, certamente si verificherebbe un aumento di benessere sociale.

In altri termini è inevitabile che la salute dei cittadini debba essere oggetto della consueta dicotomia pubblico/privato, oppure esiste una terza possibilità, una modalità di intervento che considera la salute come bene comune e con protagonisti i cittadini?

Per comprenderlo, è necessario far cadere un’altra “benda concettuale”: prima che un mercato di servizi e prodotti, la sanità è un “luogo” di rapporti medico -paziente molto delicati perché il cittadino, scegliendo il suo medico, gli delega la protezione di un bene che solo lui può difendere, ossia la propria integrità psico-fisica, la propria salute.  Ma il cittadino è in grado di assumere questa responsabilità?

I servizi sanitari: un “luogo” di relazioni delicate

Sì e no, allo stato attuale. Perché resta il problema dell’"informazione asimmetrica e imperfetta" nella scelta delle terapie e delle strutture. E non sempre, vista l’imprevedibilità dell’evento malattia, il paziente sa dove e come documentarsi, oppure se chi lo aiuta lo sappia fare nel modo più giusto.  E anche se su questo è intervenuta una più diffusa cultura della prevenzione sia primaria sia secondaria (migliore alimentazione e stile di vita), resiste il limite della doppia natura del medico, insieme venditore e consulente del paziente/consumatore.

La sanità: una storia che nasce con il cittadino

Eppure la salute diventa un problema di tutti grazie ai cittadini, come per il mutualismo sanitario britannico del tardo ‘700, o le nostre Società Operaie di Mutuo Soccorso (seconda metà ’800). Lo spirito quindi c’era già nel passato, occorre aggiornare forme e strumenti rispetto agli Stati moderni, ai diritti sociali, ed ai diversi modi sorti per soddisfare il diritto alla salute, dal pagamento diretto al modello assicurativo.

C’è poi la svolta del "Sistema Sanitario Universale", applicata nel nostro Paese, che ritiene la salute non un servizio, ma “un diritto individuale e un interesse collettivo" (art.32 Cost.) da difendere con la mediazione dello Stato. Ma questa mediazione, sempre Costituzione alla mano, coinvolge anche la libera iniziativa dei privati (art.41), e soprattutto l'autonoma iniziativa dei cittadini (art.118, ultimo comma).

La gestione della sanità: dal pubblico al privato a...

Se negli ultimi anni si è cercato un equilibrio tra pubblico e privato nel finanziamento e nell’erogazione dei servizi, in uno con l’integrazione della sanità nel ‘mercato unico europeo’, dall'altra si è rifiutato di considerare l’orizzonte del "comune", che dà al cittadino qualcosa di più, grazie a un approccio che registra la crisi della credibilità del ceto politico, ma riprende il meglio del passato, contro l'eccesso di medicalizzazione dell’assistenza o i privilegi spesso accordati a una medicina ‘high tech’: limiti che hanno trasformato il cittadino da ‘paziente’ a ‘consumatore’ spesso disinformato.

Occorre quindi applicare alla sanità le regole del “bene comune”, delineando un quadro diverso: del privato, perché il fine non è il profitto, ma una cura condivisa del bene "salute", ma anche della visione di salute in quanto “bene pubblico”, che pur essendo in teoria di tutti, viene di fatto delegato a direttori generali all’interno di un modello aziendalistico troppo unilaterale nelle sue decisioni.

In Italia poi aziendalizzazione e federalismo hanno prodotto disuguaglianze nell’offerta di prestazioni sanitarie; gravi squilibri finanziari; un’integrazione tra territorio e ospedale sempre più difficile; la disapplicazione delle leggi vigenti sulla partecipazione; un dilagante uso privato del SSN di esponenti dei partiti e professionisti; mancata valorizzazione delle competenze, con la fedeltà al direttore generale a determinare l’organigramma  e non la norma costituzionale, che prevede il concorso pubblico.  Infine le recenti “misure anti crisi” con l’introduzione dei  ticket hanno  reso più conveniente il ricorso al privato, mentre i tagli hanno decimato alcuni servizi sociali legati alla domanda di salute.

La salute: dal pubblico al privato al.. comune

In questa situazione, segnata dalla razionalizzazione della spesa pubblica, servono approcci nuovi per fare della salute un bene comune. Serve un modello di servizio sanitario basato sulla reciprocità tra cittadino e servizi, e in cui si attivi una gestione “comune” e "sociale"del servizio sanitario, con percorsi assistenziali integrati tra territorio e ospedale, dando ai cittadini poteri di valutazione, azione e scelta delle priorità, a partire da audit, osservatori indipendenti e forum.

Il tutto però presuppone un percorso culturale già indicato sulle colonne di Labsus, che ampli il concetto di salute includendo anche quello di benessere, e tolga alla salute la specificità sanitaria, rendendolo un mix di valori/azioni a carattere assistenziale e sociale.

La sanità comune e condivisa: un percorso di ricerca

Pioniere è stato il lavoro di Di Santo e Piva "Verso una sanità aperta al sociale?", che elaborato nel 2010 come raccolta di buone pratiche, lega l'aumento di malattie croniche e aspettative dei pazienti al bisogno di una sanità condivisa: un'alleanza terapeutica tra curante e curato, trasformato quest’ultimo da paziente in agente.

In Francia poi, nel 2011, è nata la linea di ricerca condivisa “Du public au commun”, mentre in Italia dal 2010 si intensifica l'attività della Fondazione Celli “Per una cultura della salute" con il documento “Salute e sanità come beni comuni. Per un nuovo sistema sanitario”.

La sanità comune e condivisa: un'esperienza già in atto

Ci sono poi esperienze utili e concrete a dare senso e speranza a quanto detto.

Un esempio il “Progetto Salute” di Legacoop, una proposta cooperativa integrativa all’intervento pubblico, con una rete di servizi socio assistenziali, sanitari e mutualistici diffusi sul territorio. Il motore di questo modello sussidiario di welfare, con vertice Giorgio Gemelli, è “Sanicoop”, la Federazione delle cooperative di medici e di operatori sanitari aderenti a Legacoop, costituita nel 2012 a Roma da 22 cooperative, in rappresentanza di oltre 60 cooperative del settore. Fra i “distretti socio-sanitari” il Consorzio Toscano Sanità di Siena, la Cooperativa Roma Med Service, la Cooperativa Medici di Medicina Generale di Cremona, e la Cooperativa Nuova Dimensione Medica di Lauria (PZ). Coinvolte anche mutue sanitarie, cooperative di consumatori, dettaglianti, abitanti, e imprese assicurative.

A Sanicoop, presentato anche nel recente IX Forum Internazionale della Salute di Roma, spetterà rappresentare, assistere e coordinare le associate, per favorirne la promozione e lo sviluppo sul territorio nazionale, valorizzando l’esperienza delle cooperative di servizio nell’area delle cure primarie, anche nell’elaborazione di linee di politica sanitaria.

Che sia la pietra angolare del modello fin qui immaginato? Speriamo proprio di sì.